金山区人民政府关于批准《上海鸿信印刷包装材料有限公司“3.1”机械伤害一般事故调查报告》的批复
区应急管理局：
收到《区应急管理局关于上海宏信印刷包装材料有限公司“3·1”一般机械伤人事故调查处理的请示》（津应急[2024]21号），经研究，同意事故调查组《上海宏信印刷包装材料有限公司“3·1”一般机械伤人事故调查报告》，并要求相关部门加快落实后续工作。
特此批准。
上海市金山区人民政府
2024 年 4 月 30 日
上海鸿信印刷包装材料有限公司2014年3月1日一般机械伤害事故调查报告
2024年3月1日上午7点30分左右，位于金山区亭林镇林盛路110号2号楼2层的上海宏信印刷包装材料有限公司生产车间全自动纸箱粘箱机发生机械伤人事故，造成1人重伤。
经调查，上海宏信印刷包装材料有限公司“3.1”一般机械伤害事故为安全生产责任事故。
一、基本情况
一、事故涉及单位情况
上海鸿鑫印刷包装材料有限公司（以下简称鸿鑫印务公司），统一社会信用代码：，法定代表人：邓。
（二）涉及厂房租赁情况
1、事件涉及的金山区亭林镇林盛路110号2号厂房产权归上海美恒科技有限公司所有。2020年4月20日，上海美恒科技有限公司与上海庄泰包装材料有限公司签署《厂房租赁合同》，约定将上海市金山区亭林镇林盛路110号2号厂房租赁给庄泰公司作为厂房及办公使用，租赁期限自2020年5月25日起至2025年5月24日。
2、2021年7月14日，上海庄泰包装材料有限公司与宏信印刷有限公司签署了《厂房租赁合同》《厂房租赁安全协议》，约定将上海市金山区亭林镇林盛路110号2号楼2层部分土地租赁给宏信印刷有限公司用于生产经营活动，租赁期限为2021年7月5日至2025年5月24日。
（三）涉案设备概况
涉案设备为东光县东仁包装机械科技有限公司生产的2800型全自动纸箱粘箱机（以下简称纸箱粘箱机），生产日期为20xx年x月，出厂编号为，电机功率为12KW。该设备为宏信印刷公司于2022年为东光县东仁包装机械科技有限公司定制，设备金额为X万元。
所涉及的纸箱涂胶机由送纸段、涂胶折叠段、计数堆垛段三部分组成，涂胶折叠段包括涂胶部分、折叠部分和输送带，纸箱通过涂胶折叠段输送至计数堆垛段。
二、事故及救援情况
1. 事故发生的原因
2024年3月1日7时30分左右，宏信印刷公司两名普工林某、刘某开始上班。林某负责操作糊箱机，开机后到糊箱折边部传送带上清理前一天留下的纸箱，刘某负责在糊箱机北侧装箱。林某俯身越过传送带取纸箱时，脖子上的围巾不慎被传送带滚轮勾住。围巾勒紧勒住林某脖子，林某于是大喊“赶紧按急停按钮”。刘某听后立即伸手按了急停按钮。只见林某脖子被围巾勒住，口中流着口水，左脸挤在传送带上，脸颊下半部分和右耳逐渐发紫，呼叫不灵。
（二）事故救援情况
事故发生后，现场工人用剪刀剪开围巾，拨打“120”。从事故发生到抢救结束，大约用了6分钟。救护车到达后，林某被送往上海市金山区亭林医院抢救，同日又转入上海市第一人民医院南院抢救。抢救成功后，转入重症监护室观察，后转入普通病房。2024年3月13日，转入上海海尔森康复医院治疗。
3.事故造成的人员伤亡和直接经济损失
1. 受伤者情况
受害人林某某，女，46岁，19xx年xx月xx日出生，身份证号：，户籍地址：四川省中江县苍山镇，鸿信印刷公司员工。
2.直接经济损失
截至2024年4月10日，已发生医疗费用约X百万元，尚无意外赔偿。
四、现场调查及相关调查
1. 现场勘察
1、案发现场位于金山区亭林镇林盛路110号2号楼2楼车间西侧的一台全自动纸箱粘箱机处，周围堆放着大量纸箱。
2、涉案全自动糊盒机摆放方向为东西向，自东向西分为送纸部分、涂胶折叠部分、计数堆叠部分三个部分，机身上标注有“乐成精工新款全自动糊盒机销售服务热线：”，但未见到全自动糊盒机的铭牌。
3、事故发生在全自动糊箱机西侧涂胶折边工段纸箱传送带第一滚筒处，现场未发现血迹，事故点距全自动糊箱机南边缘46厘米，事故点传送带平台距地面94厘米。
4、涉案全自动糊箱机上胶折页工段西侧有手持遥控器、按钮面板及急停按钮，按钮面板上有“压纸”、“出纸”、“点动”三个按钮，中间有控制台及折页单元，东侧供纸工段贴有《车间安全操作规程》及《糊箱机操作规程》，有多个操作按钮。
5、执法人员在现场回收涉案草绿色围巾，该围巾长1.3米，宽75厘米，中间的撕裂处是在救援过程中被剪刀剪断造成的。
6、涉案自动粘箱机生产车间未发现监控摄像头。
7.附件为事故现场照片11张。
（二）伤情评估
据上海市第一人民医院南院出院总结，事故造成林某窒息死亡，意识障碍，深度昏迷，呼吸心跳骤停，心肺复苏后出现缺氧缺血性脑病。按照《事故伤害损失工作日标准》（GB/T1995），本次事故造成1人重伤。
（三）其他调查情况
1、涉案粘箱机机身上贴有《粘箱机安全操作规程》和《车间安全操作规程》。《粘箱机安全操作规程》并未明确当传送带上有异物时的操作方法。经调查发现，按照操作粘箱机的惯例，操作人员是不允许将身体伸进运转的传送带内的。如果确实需要操作人员对粘箱机传送带上的产品或垃圾进行分拣，正常的操作是先停机或按点动按钮后再开始分拣。
2、涉案糊箱机的传送带平台距地面94厘米，因身高限制，林某在清理传送带上的异物时，只能将身体探向糊箱机的传送带。
3、《车间安全操作规程》对着装要求有明确的规定，要求在机械传动区作业时，服装必须“三紧”，即上衣、袖口、裤腿都要扎紧。
4、查阅了鸿信印刷公司的员工安全教育培训记录，但均未涉及《涂胶机安全操作规程》、《车间安全操作规程》等相关内容。
五、事故原因
1. 直接原因
鸿信印刷公司员工林某某安全意识淡薄，违反《车间安全操作规程》，戴着围巾操作粘箱机时上海包装机械设备公司，围巾不慎被传送带滚筒卷入，导致围巾勒住脖子，从而引发事故。
2. 间接原因
鸿信印刷公司安全生产主体责任落实不到位。一是《糊箱机安全操作规程》不完善；二是未有效督促员工遵守《车间安全操作规程》；三是安全检查不到位，对操作人员不安全行为未及时发现、制止；四是安全教育培训未有效落实，操作人员操作糊箱机缺乏安全知识和自我保护意识。
六、事故责任认定及处理建议
1.事故责任认定及处理建议
宏信印刷公司员工林某安全意识淡薄，违反《车间安全操作规程》，戴着围巾操作粘箱机时，围巾不慎被传送带滚筒卷入，导致围巾勒颈上海包装机械设备公司，对事故负有直接责任。建议宏信印刷公司按照公司内部规定处理，并将处理结果书面报金山区应急管理局备案。
（二）事故责任单位认定及处理建议
鸿信印刷公司未尽到安全生产主体责任，一是《纸箱粘箱机安全操作规程》不完善；二是未能有效督促员工遵守《车间安全操作规程》；三是安全检查不到位，对操作人员不安全行为未及时发现并制止；四是安全教育培训工作未有效落实，操作人员操作纸箱粘箱机缺乏安全知识和自我保护意识。鸿信印刷公司对此次事故负有责任，建议金山区应急管理局依法对其作出行政处罚。
VII. 事故预防及纠正措施
（一）鸿信印刷公司
要汲取事故教训，进一步加强安全生产工作，切实落实安全生产主体责任。一要建立完善安全生产规章制度，完善设施设备安全操作规程内容；二要督促员工遵守《车间安全操作规程》，确保员工操作机械传动设备时着装得体；三要加强作业现场安全检查，加强作业现场日常隐患检查，及时发现和制止操作人员不安全行为；四要加强安全生产教育培训，切实提高操作人员安全意识。
2. 地方部门
建议亭林镇人民政府进一步加强督促检查工作，全面落实“一案一警、即刻教育”专项警示教育活动各项措施，全面排查整改类似问题和隐患，预防和减少类似事故的发生。
上海鸿信印刷包装材料有限公司“3.1”机械伤害综合事故调查组
2024 年 5 月 6 日
